解剖基础课，重睑、内眦外眦等眼部手术必看。
当我们对眼睑进行观察时，一个基本概念就是它由三个独立的解剖层次组成，这一点与鼻部类似，它包括外覆盖即皮肤、中间的支撑层及内部的衬里，详见图1。我们可以把眼睑看作类似于橡胶扫帚一样的三层结构，它横跨眶骨缘表面的空间，两端分别有内眦和外眦韧带固定。
图1 右眶部及附件的斜冠状位截面，前至皮肤，后置覆盖巩膜前方的结膜。眼轮匝肌与额肌、枕肌和表浅肌肉建模系统（SMAS）相延续，眶隔与颅骨和眶骨膜相汇合，又与上睑提肌相融合，由此形成分割前眶部和深眶部的边界。不穿过上眶隔就无法触及腱膜前的脂肪。同样，下眶隔与骨膜和眼睑囊筋膜系统紧密相连。上下眼睑的主要牵引装置分别为上睑提肌和眼睑囊筋膜系统。上睑提肌被Whitnall韧带悬吊于上眶部，这种结构使肌肉的牵引力从由前到后变为由上到下，起到滑车的作用。腱膜前和眼睑囊前的脂肪松弛而确定地与各自的牵引装置相连，因此，上睑提肌与睑板的分离将会造成上睑的凹陷畸形。睑板是牵引组织的止点的末端，它保持眼睑的稳定性和方向性。
♦ 眼睑结构总论
眼睑三层结构中的最外层是皮肤，在睑板和眶隔前有少量或没有皮下脂肪组织。中层为支持结构，包括眼轮匝肌，位于睑板前为睑部，位于眶隔前的为眶部。睑板是一层软骨样的组织，下睑板宽度4~6mm，上减半宽度约8~10mm。该结构层次被纤体穿过，下睑平均有10个，上睑平均有20个，开口位于睫毛的后方。这些纤体分泌脂质，当凝结时可形成睑腺炎（麦粒肿，急性炎症）、睑板腺囊肿（慢性非干酪性肉芽肿）或其他炎症反应。这也是睑成形术后感染、睑板腺炎火眼睑炎的发生部位。
图2 选择性去除部分软组织层后眶部的前斜位观。
接近外侧可见更多的深层次组织。眼轮匝肌与额肌、枕肌、和SMAS层想延续，其上右内侧缝和外侧缝，并依其下方的重要组织分为三束（眶骨前、眶隔前和睑板前）。进入眶的深部时收到眶隔的阻挡。睑板维持眼睑的硬度，并与相应的牵引组织相连（上睑提肌或眼睑囊筋膜）。外眦韧带由两个脚组成，与睑板相延续，两脚合并后进入位于眶缘内2~3mm的Whitnall韧带结，后者称为几种结构的共同交汇点，共同成为外侧支持带，他们包括眶隔、眦韧带、lockwood韧带、Whitnall韧带、眼轮匝肌的深头和外直肌的限制韧带。Whitnall韧带作为一个滑车使上睑提肌的牵引力改变方向，而Lockwood韧带作为吊带对眼球予以支持。
图3 侧面观，上下眼睑类似。上下眶隔与眶外和眶内骨膜相延续，上睑提肌腱膜与眶隔相融合，腱膜前脂肪与上睑提肌相连，若要到达该肌肉必须穿过眶隔。Muller肌受交感神经支配，受惊吓时可快速提上睑，可致1~2mm的移动。眼睑囊筋膜即下睑牵引系统，起于下斜肌和下直肌，所以当眼球下压时（如阅读报纸时）下睑便会移位。结膜自行反折，覆盖眼睑的内侧面和眼球，这与分布于身体其他部位的脏层和壁层结构类似。下框部脂肪位于眶隔之后和茜拉系统之前，所以可命名为眼睑囊前脂肪。所有的眶脂肪都与眶隔想联系，所以牵拉眶锥外前部的脂肪会打乱深方的眶锥外和眶锥内脂肪。注意，下眶隔与下眼睑囊联合位于下睑板下方，这一区域是理想的进入重要潜在间隙的路径，称之为轮匝肌后眼睑囊前筋膜间隙，这是熟练实施经结膜和经皮肤睑成形术的重要结构。
♦ 睑板
睑板是维持眼睑垂直支撑和硬度非常重要的结构，可以想象，如果没有塌，眼睑将会像变化不定的风中的船帆一样异常摆动。这种垂直的支持功能对保持下睑高于角膜缘1~2mm是基本和重要的条件。
眼睑的内层衬里是黏膜，这一层次在眼球下部反折延续至眼睑的内侧，包括内眦和外眦韧带的后方，这种自行反折的结构与脏层和壁层新报或胸膜相类似。结膜的表面非常光滑，所以使眼睑和眼球运动时几乎没有摩擦力。结膜表面富含分泌细胞和腺体，其中包含粘液素，杯状细胞和小唾液腺。上穹窿外侧富含晓得泪腺，包括Kraus和Wolfring腺体。
♦ 上下眼睑
我们应当把上下眼睑看作各自具有一些特征，但大体类似的结构，而不是像一些传统解剖和外科专著上所描述的上下眼睑在解剖和功能上是完全不同的结构。通过眶部的矢撞切面观察上下眼睑和眼球可以证明上下眼睑和眶周的结构非常类似，详见图3。最前面一层是皮肤，其后是中层的支持结构即睑板，上睑板较下睑板略宽，都有黏膜做衬里，该黏膜延续成为脏层和壁层，称为球结膜和睑结膜。上下睑的结膜都有一个盲端，是脏层和壁层结膜交汇处。眼轮匝肌围绕上下眼睑，并与SMAS、颈阔肌和额肌相延续。尽管眼轮匝肌具有内侧和外侧嵴，但它能行使括约肌的功能。
传统上根据眼轮匝肌所在的部位将其分为几部分，睑板前，眶隔前和眶前。眼轮匝肌受第VII对脑神经支配，所以当面神经麻痹时，由于肌无力，失去牵引眼睑肌肉的对抗，角膜和眼球就会外露。眼睑的牵引肌肉也类似，上睑具有躯体神经支配的主要肌肉即上睑提肌和居于次要地位的由交感神经支配的肌肉即Muller肌。
Muller肌是惊吓反应肌肉，如当性兴奋或被恶狗追咬时，上睑可上提2mm。上睑提肌的作用是使上睑上提，是随意肌。上睑提肌长约37mm，但在眶顶部只有4mm宽，该肌肉向前逐渐变宽，扇形散开形成腱膜部分，此腱膜长20mm，近端与肌腹交界处宽约6mm，远端宽达30mm并进入睑板。部分上睑提肌纤维进入真皮，形成上睑皱襞，但其进入皮肤的确切方式仍不十分清楚。外科处理上睑提肌腱膜是改版上睑高度的有力手段，包括折叠、推进和后缩。正常上睑缘位于瞳孔上颌角膜缘下的中点，上睑弧形的顶点紧邻瞳孔的内侧，这是矫正上睑下垂的重要标志。
下睑的牵引结构与眼外肌密切关联。下直肌和下斜肌通过眼睑囊产生张力，而该筋膜又进入下睑板的下缘，这与上睑提肌类似。眼睑囊筋膜是下睑的“自主性”的牵拉装置，可以理解它与眼球的下压相关联，所以当眼球主动向下看时，下睑便会移位。眼睑囊筋膜是一个非常重要的结构，在行经结膜眼睑成形术或经结膜入路眶骨手术时，它定会在某一水平被分开。从前面观察，上下眼睑的牵引结构在眶内均重新改变其牵拉方向。上睑提肌的方向显著的从前后方向为头尾方向，就像下睑牵引结构一样。在上睑是上睑提肌腱膜转变方向，而在下睑是下睑囊筋膜转变方向。在上眼睑，上述情况通过一种与临床相关的有趣的机制发生。上睑提肌从它在眶锥顶点的起点和蝶骨小翼开始运动，现在眶内水平向前，通过一个滑车系统转变为垂直方向。正是通过这种滑车系统使拉力从水平转变为垂直并使上睑像车库门一样上提。这个滑车结构是一种横跨眼眶的筋膜增厚，或者说是韧带的条索状延伸，被称之为Whitnall韧带，详见图4。
图4 上下眼睑悬吊于空间，内外眦韧带在两侧想联系，分别与Whitnall和Lockwood韧带相连接。泪腺的眶叶和睑叶被Whitnall韧带分开，除了下外侧部位外，眶隔均止于眶缘，眶隔的止点超过眶缘，形成Eisler隐窝。
在所有上睑成形术时都应能看到Whitnall韧带，其纤维向内与滑车相连接，向外与泪腺腺体和筋膜相连接，事实上，它将泪腺分为睑叶和眶叶，终止于一个关键的解剖和外科结构--Whitnall结节，即位于眶缘内颧额缝下方的骨性隆起，这也是外眦韧带的止点。在颧骨上测量，它位于泪腺窝下方6mm，眶内2mm。
上睑提肌腱膜的外侧角也止于这个解剖关键点，无论对于眼周或颅面的手术，这一区域对于重新安排外眦韧带的操作都很重要。由于众多解剖结构止于这一区域，所以当这些过程并非独立和局限时，并发症即可能出现，比如在行外眦韧带固定术时，上睑提肌的外侧角可能会被固定在内，这导致上睑的外部受牵拉和闭眼时的迟滞，造成上睑眨眼功能的丧失和最高点的外移。
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